S’inscrire à la Mission Locale du ChalonnaisVeuillez laisser ce champ vide.ETAT CIVIL Nom : Prénom : Nom de jeune fille : Date de naissance : Lieu de naissance Votre adresse Email Adresse : Code postal : Ville : Quartier d'habitation : Téléphone mobile : Nationalité : Etiez-vous déjà inscrit(e) dans une autre Mission Locale ? OuiNon Si oui, laquelle : Si oui, qui était votre conseiller(e) ? : HEBERGEMENT Hébergé par de la famille(frère, sœur, tante…)Hébergé par les parentsHébergé par un amiLocataireFoyerPropriétaireAutre Si autre, Précisez : SITUATION FAMILIALE CélibataireMariéDivorcéVie en couplePacséSéparé Avez-vous des enfants ? OuiNon Si oui, combien ? Avez-vous des moyens de le(s) faire garder ? OuiNon CITOYENNETE Avez‐vous participé à la Journée défense et citoyenneté (ex‐JAPD : Journée d’appel à la Défense) ? OuiNon MOYEN DE LOCOMOTION Véhicule(s) : AutoMotoScooterVéloTransports en communAucun Permis de conduire : OuiNon Type de permis : BADCCACES Date d'obtention : / En cours Autre permis: Dans le cadre de mes démarches, je suis prêt à me déplacer: OuiNon Si oui : Dans la villeDans le cantonDans le départementDans la régionDans la France entièreJe n’ai pas de limites RESSOURCES Aucune RSA : € Allocation Adulte Handicapé (AAH) : € Allocations Chômage : € Allocation de formation : € Salaire : € Autre : €TYPE DE SITUATION Demandeur d’emploi non inscritDemandeur d’emploi indemniséDemandeur d’emploi inscrit non indemniséSalariéScolarisé (Pour faire une demande d'aide au permis uniquement) Précisez un métier ou secteur : POURQUOI ETES-VOUS VENU A LA MISSION LOCALE ? FormationLogementContrat en AlternanceSantéEmploiVie quotidienne (culture, mobilité, ...)Autre Précisez : CURSUS SCOLAIRE Formation scolaire/universitaire Dernière classe suivie : Date de sortie : Etablissement/Ville : Diplôme(s) obtenu(s) : Autre(s) Diplôme(s) : ALTERNANCE (CONTRAT DE PRO, CONTRAT D’APPRENTISSAGE, ET AUTRES TYPES DE FORMATION) Dernière classe suivie : Date de sortie : Etablissement/Ville : Diplôme(s) obtenu(s) : Avez‐vous fait un autre type de formation depuis que vous êtes sorti de l’école (AFPA, EPIDE, PAQ…) ? OuiNon Si oui, laquelle : Diplôme obtenu : Connaissance(s) particulière(s) : POUR MIEUX VOUS CONNAITRE Comment avez-vous connu la Mission Locale ? Quels sont vos loisirs et vos centres d'intérêt ? Avez-vous une demande particulière ? En cliquant sur envoyer, j'accepte que les éléments renseignés soient utilisés afin de m'inscrire à la Mission Locale et qu'elle me contacte pour fixer un rendez-vous.