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ETAT CIVIL

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Etiez-vous déjà inscrit(e) dans une autre Mission Locale ?
OuiNon
Si oui, laquelle :

Si oui, qui était votre conseiller(e) ? :

HEBERGEMENT

Hébergé par de la famille(frère, sœur, tante…)Hébergé par les parentsHébergé par un amiLocataireFoyerPropriétaireAutre
Si autre, Précisez :

SITUATION FAMILIALE

CélibataireMariéDivorcéVie en couplePacséSéparé


Avez-vous des enfants ?
OuiNon
Si oui, combien ?

Avez-vous des moyens de le(s) faire garder ?
OuiNon

CITOYENNETE

Avez‐vous participé à la Journée défense et citoyenneté (ex‐JAPD : Journée d’appel à la Défense) ?
OuiNon

MOYEN DE LOCOMOTION

Véhicule(s) :
AutoMotoScooterVéloTransports en communAucun


Permis de conduire :
OuiNon
Type de permis :
BADCCACES
Date d'obtention :
/ En cours


Autre permis:


Dans le cadre de mes démarches, je suis prêt à me déplacer: OuiNon
Si oui : Dans la villeDans le cantonDans le départementDans la régionDans la France entièreJe n’ai pas de limites

RESSOURCES

Aucune

RSA : €
Allocation Adulte Handicapé (AAH) : €
Allocations Chômage : €
Allocation de formation : €
Salaire : €
Autre : €

TYPE DE SITUATION

Demandeur d’emploi non inscritDemandeur d’emploi indemniséDemandeur d’emploi inscrit non indemniséSalariéScolarisé (Pour faire une demande d'aide au permis uniquement)
Précisez un métier ou secteur :

POURQUOI ETES-VOUS VENU A LA MISSION LOCALE ?

FormationLogementContrat en AlternanceSantéEmploiVie quotidienne (culture, mobilité, ...)Autre Précisez :

CURSUS SCOLAIRE

Formation scolaire/universitaire
Dernière classe suivie :
Date de sortie :
Etablissement/Ville :
Diplôme(s) obtenu(s) :
Autre(s) Diplôme(s) :

ALTERNANCE (CONTRAT DE PRO, CONTRAT D’APPRENTISSAGE, ET AUTRES TYPES DE FORMATION)

Dernière classe suivie :
Date de sortie :
Etablissement/Ville :
Diplôme(s) obtenu(s) :

Avez‐vous fait un autre type de formation depuis que vous êtes sorti de l’école (AFPA, EPIDE, PAQ…) ?
OuiNon
Si oui, laquelle :
Diplôme obtenu :
Connaissance(s) particulière(s) :

POUR MIEUX VOUS CONNAITRE

Comment avez-vous connu la Mission Locale ?
Quels sont vos loisirs et vos centres d'intérêt ?


Avez-vous une demande particulière ?

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